SPETT.LE CASSA EDILE
DI MUTUALITA’ ED ASSISTENZA
DELLE PROV. DI CATANZARO
CROTONE E VIBO VALENTIA
VIA G. ARGENTO 3, PIANO IV
88100 CATANZARO

CODICE 
LAVORATORE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	

Io sottoscritto 	 nato a 	 il 	
residente a 	 Via 	
CAP 	Codice fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
CHlEDO
(indicare con una crocetta il tipo di prenotazione richiesto)
1 ASSEGNO Dl NOZZE per il matrimonio del lavoratore avvenuto il 	
2 ASSEGNO Dl NOZZE per il matrimonio di figli del lavoratore avvenuto il 	
3 ASSEGNO DI LUTTO 	 deceduto il 	
(cognome nome e data di nascita del lavoratore)
4 INTEGRAZIONE T.B.C. per ricovero in Ospedale specializzato dal 	 al 	
5 LA BORSA Dl STUDIO PER: Scuola media inf. 	Scuola media sup.	 Università 
   per Il/La figlio/a 	
(cognome nome e codice fiscale dello studente)
6 IL CONTRIBUTO PER CURE TERMALI eseguite dal 	 al 	
7 INDENNITÀ GIORNALIERA PER CURE TERMALI eseguite dal 	 al 	
8 INDENNITÀ GIORNALIERA PER DIALISI per il mese di 	
9 IL RIMBORSO SPESE PER PROTESI 	
(indicare se dentarie, acustiche od oculistiche)
10 ASSEGNO IN CASO DI MORTE Dl FAMILIARI avvenuta il 	
11 LA COLONIA  -  montana oppure  marina -  per il/la  figlio/a 	
(nome e data di nascita del figlio) 
12 INDENNITÀ PER FIGLI PORTATORI Dl HANDICAP per il/la figlio/a a 	
13  INDENNITÀ PER I GIORNI Dl CARENZA per l’infortunio o la malattia prof.le del a 	
14  INDENNITÀ SOSTITUTIVA DELL’ASSEGNO PER IL NUCLEO FAMILIARE per l’infortunio superiore a 90 giorni del a 	
15  ASSEGNO PER INVALIDITÀ PERMANENTE ASSOLUTA A.P.E.
16  ANTICIPAZIONE A.P.E. MATURATA IN CASO Dl PENSIONAMENTO
17  LA PRESTAZIONE STRAORDINARIA PER GRAVI ED ECCEZIONALI EVENTI (atti di liberalità)
18  IL CONTRIBUTO PER DISOCCUPAZIONE ORDINARIA (massimo 90 gg indennizzati)
 dal                               al 	
19  INDENNITÀ PER MALATTIA SUPERIORE A 180 GIORNI A CAVALIERE DI DUE ANNI
20   	 
21  	 
22  	 
DICHIARO
—	di voler fruire dei servizi e delle prestazioni della Cassa Edile, a norma del vigente C.C.N.L. per gli operai dipendenti dalle imprese edili ed affini e dell’accordo integrativo inter-provinciale in vigore, nonché a norma dello Statuto e del Regolamento della Cassa Edile stessa alla quale consento di esibire la presente dichiarazione in qualunque momento ne abbia interesse;

—	che alla data dell’evento per il quale chiedo la prestazione ero/era alle dipendenze della impresa
	con sede in 	
nel cantiere di 	 

—	di aver preso visione dei termini di presentazione e dei documenti da allegare alla presente domanda anche dalle AVVERTENZE riportate sul presente modello.

 Allego i documenti necessari
 Mi riservo di presentare i documenti        

	FIRMA DEL LAVORATORE O DEL RICHIEDENTE 
	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

	Si autorizza la Cassa Edile al trattamento 
	dei dati personali  e particolari propri e del proprio a	
	nucleo familiare i sensi del Regolamento UE 2016/679.	
	L’informativa privacy è consultabile dal sito:	
	   www.cassaedile-czkrvv.it/privacy.pdf

AVVERTENZE

	DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA	
1)ASSEGNO DI NOZZE LAVORATORE 
(domanda da presentare entro 180 giorni dalla data del matrimonio)	a) certificato di matrimonio 	
2) ASSEGNO DI NOZZE FIGLIO O FIGLIA DEL LAVORATORE 
(domanda da presentare entro 180 giorni dalla data del matrimonio) 	a) certificato di matrimonio
b) situazione di famiglia che comprenda la figlia o il figlio.	
3) ASSEGNO DI LUTTO PER LA MORTE DEL LAVORATORE
(domanda da presentare entro 180 giorni dalla data della morte)	a) certificato di morte; 
b) situazione di famiglia; 
c) atto notorio che non c’è stata separazione tra i coniugi se il richiedente è la vedova; 
d) atto di nomina del tutore ed autorizzazione a riscuotere se la richiesta è presentata in nome di figli minori;	
4) INTEGRAZIONE T.B.C. PER RICOVERO IN OSPEDALE SPECIALIZZATO
(domanda da presentare entro 180 giorni dalla data di dimissione dall’ospedale)	a) certificato attestante il periodo di ricovero, completo di diagnosi.	
5) BORSE DI STUDIO
(domanda da presentare entro il 28 febbraio dell’anno successivo a quello scolastico o accademico per il quale si chiede la prestazione).	a) certificato della scuola attestante il giudizio o le votazioni conseguite in copia autenticata;
b) situazione di famiglia;
PER LUNIVERSITA
 c) certificato con le votazioni conseguite dall’inizio degli studi; d) piano di studi;
e) situazione di famiglia.	
6) CONTRIBUTO PER CURE TERMALI
(domanda da presentare entro 180 giorni dal termine della cura)	Dichiarazione I.N.P.S. o A.S.L. attestante il periodo ed il luogo di cura.	
7) INDENNITÀ GIORNALIERA PER CURE TERMALI
 (domanda da presentare entro 180 giorni dal termine della cura).	a) prescrizione sanitaria deII’INPS o deII’A.S.L
b) fattura originale relativa alle spese di soggiorno;
c) dichiarazione A.S.L. attestante il periodo ed il luogo di cura.	
8) INDENNITÀ GIORNALIERA PER DIALISI	    
(domanda da presentare mese per mese).	Certificato della struttura sanitaria attestante i giorni di dialisi cui il lavoratore si è sottoposto nel corso di ciascun mese.	
9) RIMBORSO SPESE PER PROTESI DENTARIE ACUSTICHE OD OCULISTICHE  
(domanda da presentare entro 180 giorni dalla data della fattura).	a) certificazione rilasciata dal presidio sanitario pubblico che ha prescritto come necessaria la protesi;
b) la fattura originale di spesa dello studio medico o del laboratorio presso cui è stata effettuata la protesi; 	
10) ASSEGNO IN CASO DI MORTE FAMIGLIARI
(figli o genitori anche se non conviventi e coniuge) (domanda da presentare entro 180 giorni dalla data della morte).	a) certificato di morte;  b) situazione di famiglia che comprenda il famigliare deceduto;  c) situazione di famiglia originaria del de cuius nel caso di non conviventi.	
11) COLONIE PER I FIGLI	
(domanda da presentare entro il 30 aprile di ciascun anno).	a) situazione di famiglia	
12) INDENNITÀ PER I FIGLI PORTATORI Dl HANDICAP
(domanda da presentare a cura del lavoratore).	a) situazione di famiglia;  b)copia autenticata del certificato della Commissione sanitaria attestante il grado di invalidità;  c) ogni altro documento utile alla valutazione.	
13) INDENNITÀ DI INFORTUNIO E MALATTIA PROFESIONALE PER I GIORNI DI CARENZA (domanda da presentare entro 180 giorni dalla data di liquidazione INAIL).	a) prospetto di liquidazione INAIL o, in mancanza nel caso di evento non superiore a 4 giorni, certificato INAIL attestante il periodo dì inabilità.	
14) INDENNITÀ SOSTITUTIVA DELL’ASSEGNO PER IL NUCLEO FAMIGLIARE
(domanda da presentare entro 180 giorni dalla data di liquidazione INAIL).	a) prospetto di liquidazione INAIL;  b) certificazione dell’impresa attestate la misura dell’assegno per il nucleo famigliare cui il lavoratore ha diritto (oppure copia del modello red/tf autenticato dall’impresa; 
c) situazione di famiglia.	
17) PRESTAZIONE STRAORDINARIA PER GRAVI ED ECCEZIONALI EVENTI (atti di liberalità) 
(domanda da presentare a cura del lavoratore).	a) cartelle cliniche;
b) situàzione di famiglia;
c) ogni altro documento utile per la valutazione.	
18) CONTRIBUTO PER DISOCCUPAZIONE ORDINARIA 
(domanda da presentare entro 180 giorni dalla data di pagamento del saldo). 	a) dichiarazione rilasciata dall’INPS (ex mod. DS4), o idonea certificazione rilasciata dall’ENTE che ha provveduto al pagamento delle prestazioni con l’indicazione in entrambi i casi dei periodi indennizzati  per disoccupazione speciale e ordinaria.	
19) INDENNITÀ MALATTIA SUPERIORE A 180 GIORNI A CAVALIERE Dl DUE ANNI. 
(domanda da presentare entro sei mesi dalla fine della malattia).	a) fotocopie dei certificati medici.